Lựa chọn và sử dụng thuốc hạ acid uric trong điều trị bệnh Gout

      Gout là một bệnh do lắng đọng tinh thể urat monosodium (MSU). Các triệu chứng và dấu hiệu của gout không xảy ra nếu không có hiện tượng bão hòa urat trong dịch ngoại bào, điều này được biểu hiện qua tình trạng tăng acid uric máu (nồng độ urat huyết thanh > 6,8 mg/dL [405 micromol/L]), lắng đọng tinh thể urat, và phản ứng viêm với các tinh thể này.

Nguyên tắc điều trị

      Trong thực hành lâm sàng, ngưỡng mục tiêu thường được khuyến cáo nhất đối với điều trị hạ acid uric là < 6 mg/dl để ngăn tái phát gout, làm tan hạt tophi, và cải thiện chức năng khớp. Yếu tố then chốt để quản lý bệnh gout lâu dài thành công là theo dõi urat huyết thanh định kỳ nhằm đảm bảo mức urat nằm trong phạm vi mục tiêu và điều chỉnh liều thuốc hạ urat phù hợp. Ngoài ra cần kết hợp thay đổi lối sống (giảm cân, hạn chế rượu, thay đổi chế độ ăn) với thuốc hạ acid uric (ức chế tổng hợp hoặc tăng thải urat), tùy theo chỉ định và mức độ nặng và kèm theo đó là đánh giá, theo dõi các bệnh lý mắc kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, béo phì, bệnh thận mạn, vì có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Dự phòng đợt cấp khi bắt đầu hạ urat bằng cách sử dụng NSAIDs hoặc colchicin để ngăn cơn gout bùng phát trong giai đoạn đầu điều trị. Cuối cùng cần nâng cao nhận thức cho người bệnh bằng cách giải thích rõ mục tiêu, giai đoạn điều trị, tầm quan trọng của tuân thủ hướng dẫn điều trị và cách sử dụng thuốc cùng nguy cơ tái phát nếu ngưng điều trị sớm.

Lựa chọn thuốc hạ acid uric

Lựa chọn thuốc hạ acid uric đầu tay

      Với hầu hết người bệnh cần điều trị hạ acid uric, allopurinol (XOI) là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu thường là 100 mg/ngày (hoặc 50 mg/ngày nếu độ thanh thải creatinine ước tính (CrCl) <60 mL/phút), tăng liều mỗi 2 tuần thêm 100 mg để đạt và duy trì mức acid uric huyết thanh mục tiêu: <6 mg/dL (<357 micromol/L) hoặc <5 mg/dL (<297 micromol/L) nếu có tophi. Do lo ngại về tác dụng phụ tim mạch nên thường ưu tiên allopurinol hơn febuxostat, đặc biệt ở người bệnh có bệnh tim mạch. Allopurinol cũng được ưu tiên hơn probenecid vì hiệu quả đã được chứng minh và phù hợp hơn trong điều trị gout lâu dài.

Liều dùng khi có suy giảm chức năng thận

      Ở người bệnh có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên (CKD), liều khởi đầu allopurinol nên được giảm, thường là ≤50 mg mỗi ngày, sau đó tăng liều dần theo từng đợt nhỏ (không quá 50 mg mỗi 4 tuần) cho đến khi đạt được mục tiêu acid uric huyết thanh và dung nạp thuốc tốt.

Lựa chọn thay thế

      Đối với người bệnh không dung nạp allopurinol nhưng không có nguy cơ tim mạch cao hoặc không có tiền sử biến cố tim mạch nặng, có thể dùng febuxostat thay vì thuốc tăng thải acid uric. Febuxostat dễ sử dụng hơn vì có đặc tính chuyển hóa thuận lợi hơn so với allopurinol. Febuxostat được chỉ định cho người bệnh có độ thanh thải creatinine (CrCl) ≥15 mL/phút. FDA khuyến cáo không vượt quá 40 mg/ngày ở người bệnh có CrCl <30 mL/phút. Tuy nhiên, với CrCl từ 30–89 mL/phút, không cần hiệu chỉnh liều febuxostat.

      Đối với người bệnh không dung nạp allopurinol và có nguy cơ tim mạch cao, chẳng hạn như tiền sử nhồi máu cơ tim, ưu tiên một thuốc tăng thải acid uric thay vì febuxostat (vì lo ngại về tính an toàn tim mạch). Tuy nhiên, các yếu tố pháp lý và hạn chế an toàn của febuxostat vẫn đang được nghiên cứu. Lựa chọn hợp lý thay thế là Pegloticase (nếu có). Febuxostat cũng có thể được dùng nếu không còn phương án thay thế an toàn nào khác.

Lựa chọn khác khi người bệnh không đáp ứng với allopurinol hoặc febuxostat dù đã tối ưu liều

      Ở người bệnh không đạt mục tiêu điều trị dù đã dùng liều tối đa, thêm một thuốc tăng thải acid uric (như probenecid hoặc benzbromaron, nếu có). Với những người bệnh không có nguy cơ tim mạch cao không đạt mục tiêu điều trị dù đã dùng thuốc hạ acid uric đơn độc với liều điều trị tối đa, nên kết hợp với một thuốc khác để đạt được hiệu quả tốt nhất, tránh độc tính.

      Ở người bệnh có bệnh lý tim mạch đã xác định (không có nguy cơ cao), ưu tiên febuxostat hơn allopurinol, nếu không có chống chỉ định (hoặc không có lựa chọn khác an toàn hơn). Điều này phù hợp với khuyến cáo của ACR 2020 (Hiệp hội Thấp khớp học Hoa Kỳ).

      Ở hầu hết người bệnh không thể dùng thuốc ức chế XO (ví dụ: allopurinol hoặc febuxostat) hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch azathioprin hoặc 6-mercaptopurin (6-MP), đề nghị sử dụng thuốc tăng thải acid uric.

     Ở những người bệnh sẵn sàng và có thể tuân thủ việc dùng thuốc nhiều lần mỗi ngày, và không có giới hạn trong việc sử dụng thuốc tăng thải acid uric (ví dụ như không bị suy thận trung bình đến nặng, hoặc không bị tăng sản xuất acid uric), thì đơn trị liệu với probenecid là lựa chọn hợp lý.

     Với người bệnh bị tăng huyết áp hoặc rối loạn lipid máu, có thể cân nhắc dùng phối hợp thuốc ức chế XO với các thuốc có tác dụng hạ acid uric gián tiếp, như: Losartan - Đặc biệt ở người bệnh tăng huyết áp. Atorvastatin - Thuốc hạ acid uric duy nhất trong nhóm statin (áp dụng cho người bệnh bị rối loạn lipid máu, hoặc bệnh tim mạch)

Lựa chọn thuốc trong điều trị bệnh gout kháng trị

      Pegloticase là một lựa chọn trong điều trị gout kháng trị hoặc bệnh gout có tophi nặng, đặc biệt là ở những người bệnh không đáp ứng với các liệu pháp thông thường. Nếu bệnh gout làm giảm chất lượng cuộc sống nghiêm trọng, thì pegloticase cũng nên được xem xét là một phương pháp điều trị có thể mang lại lợi ích đáng kể.

Nguồn:https://www.uptodate.com/contents/gout-pharmacologic-urate-lowering-therapy-and-treatment of tophi (2025)

Ths.Ds. Trương Thị Mẫn và nhóm cộng sự - Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên