Khuyến cáo lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do Pseudomonas Aeruginosa

     P.aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) là một trực khuẩn hiếu khí gram âm (-) quan trọng vì nó thường kháng kháng sinh và có thể gây nhiễm trùng nặng tại bệnh viện, tỉ lệ tử vong cao. Các trường hợp P.aeruginosa kháng thuốc cao bao gồm: Viêm phổi liên quan đến máy thở (20%), nhiễm trùng huyết (18%), nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến catheter (18%), nhiễm trùng vị trí phẫu thuật (4%) [1]. Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm: nằm ICU, trạng thái nằm liệt, dùng các thiết bị xâm lấn, bệnh đái tháo đường, phẫu thuật, tiền sử dùng các thuốc kháng sinh như cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon.

Nguyên tắc chung trong điều trị:

• Cần cân nhắc lựa chọn liệu pháp điều trị vì có nguy cơ kháng kháng sinh cao.
• Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm là rất quan trọng vì trì hoãn có thể dẫn đến nguy cơ tử vong cao.
• Kiểm soát tốt nguồn gây bệnh.

P.aeruginosa có khả năng kháng một số loại kháng sinh và có thể bị kháng thuốc trong quá trình điều trị. Những đặc điểm này hạn chế việc lựa chọn kháng sinh cho nhiễm khuẩn do P. aeruginosa. Do đó trong điều trị nhiễm khuẩn do P.aeruginosa, một số kháng sinh cần phải sử dụng liều lượng cao hơn, một số kháng sinh cần truyền kéo dài để tối ưu hóa dược động học của thuốc. Các kháng sinh đầu tay trong điều trị nhiễm khuẩn do P.aeruginosa theo đường tĩnh mạch bao gồm piperacillin-tazobactam, ceftazidim, cefepime, aztreonam, fluoroquinolon và carbapenem. Aminoglycosid thường không được sử dụng đơn trị liệu vì không đảm bảo về hiệu quả lâm sàng. Fluoroquinolon là nhóm kháng sinh đường uống duy nhất có tác dụng đáng tin cậy chống lại P.aeruginosa. Với liệu pháp kết hợp, không có bằng chứng lâm sàng thuyết phục nào cho thấy việc sử dụng hai hoạt chất thay vì một sẽ cho kết quả lâm sàng được cải thiện. Tuy nhiên, sử dụng hai hoạt chất để điều trị theo kinh nghiệm có thể làm tăng tác dụng của kháng sinh đối với trường hợp nhiễm khuẩn kháng thuốc và đạt kết quả điều trị tốt hơn với các nhiễm khuẩn nặng. Đối với những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng, giảm bạch cầu trung tính, bị bỏng nặng hoặc đang ở trong môi trường có tỷ lệ kháng thuốc với nhóm kháng sinh đầu tay cao (ví dụ: >10 đến 15%), đề xuất điều trị theo kinh nghiệm kết hợp của hai thuốc chống P.aeruginosa. Hai thuốc này phải thuộc các nhóm kháng sinh khác nhau (ví dụ: beta-lactam với aminoglycosid hoặc quinolon). Đối với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ tử vong hoặc vi khuẩn kháng thuốc, đề xuất điều trị theo kinh nghiệm bằng một thuốc kháng P.aeruginosa duy nhất. Nếu có sẵn dữ liệu về độ nhạy cảm với kháng sinh, đề xuất sử dụng một thuốc kháng P.seudomonas duy nhất, trường hợp ngoại lệ sử dụng liệu pháp kết hợp kháng sinh với các nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, giảm bạch cầu trung tính không đáp ứng điều trị và đa kháng thuốc. Điều trị nhiễm P.aeruginosa đa kháng đã kháng với các kháng sinh đầu tay (bao gồm cả carbapenem), khuyến cáo dùng ceftolozan-tazobactam hoặc ceftazidim-avibactam nếu còn nhạy cảm. Nguyên tắc chung trong điều trị nhiễm P.aeruginosa ở trẻ em cũng tương tự như ở người lớn nhưng tính liều theo cân nặng.

 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị P.aeruginosa

Liệu pháp kháng sinh đơn trị liệu

Kháng sinh lựa chọn đầu tay là Beta-lactam (piperacillin-tazobactam, cephalosporin và carbapenem). Aminoglycosid là nhóm thuốc thứ hai khi không có chống chỉ định với một trong hai nhóm thuốc trên. Tránh dùng aminoglycosid ở những bệnh nhân suy thận hoặc những người nhập viện tại các cơ sở y tế có tỷ lệ P. aeruginosa kháng với aminoglycosid cao. Điều trị bằng một thuốc kháng P.aeruginosa duy nhất đối với những bệnh nhân không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào có khả năng gây tỷ lệ tử vong cao hoặc nhiễm vi khuẩn kháng thuốc hoặc khi có kết quả của kháng sinh đồ.

Liệu pháp kháng sinh kết hợp:

Không phải tất cả các nghiên cứu đều cho thấy bằng chứng rõ ràng về lợi ích sống sót khi sử dụng liệu pháp kết hợp, nhưng có thể mang lại những lợi ích lâm sàng khác. Liệu pháp kháng sinh kết hợp được chỉ định trong các trường hợp sau:

• Khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm trùng.
• Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
• Bệnh nhân bỏng bị nhiễm trùng nghiêm trọng.
• Trong các môi trường có tỷ lệ kháng cao với nhóm kháng sinh đầu tay (ví dụ:>10-15 %).

Điều trị nhiễm khuẩn do P.aeruginosa đa kháng

Lựa chọn kháng sinh — Đối với các nhiễm khuẩn do P. aeruginosa kháng với các nhóm thuốc đầu tay bao gồm piperacillin-tazobactam, cephalosporin và carbapenem, đề xuất đơn trị liệu bằng ceftolozan-tazobactam hoặc ceftazidime-avibactam nếu chủng phân lập nhạy cảm với một trong các loại kháng sinh này. Nếu không thể sử dụng cả hai loại này, cefiderocol hoặc imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn thay thế. Polymyxin thường được dành riêng cho nhiễm khuẩn khi không có lựa chọn nào khác.

            Bảng liều lượng của các kháng sinh trong điều trị P.aeruginosa

Nguồn: Uptodate (2024), Principles of antimicrobial therapy of Pseudomonas aeruginosa infections.

[1] Weiner LM, Webb AK, Limbago B, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2011-2014. Infect Control Hosp Epidemiol 2016; 37:1288.

Biên soạn: Ths.Ds. Trương Thị Mẫn – Khoa Dược, Bệnh viện Đa khoa Thủy Nguyên - Hải Phòng.